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阳痿不独求于肾论

——读“《医心方》男科奇览”一书发微

史伟中医男科学思想

北京同仁堂主任中医师史伟，于2023年6月30日

《医心方》为日本丹波康赖，于公元982年编辑的一部大型综合性医书。其中广收中医古方书《千金方》《玄女经》《玉房指要》《小品方》等书36种之多，其中关于中医男科方收集甚多，其中不乏精辟论述。今再重读该书，我提出“阳痿不独求于肾论”的中医男科学的重要认识。发微男科精义，为全方位构建中医男科之框架，找寻中医古代论据。

一、《医心方》原文

现摘取原书两段论述：

1.《范汪方》肉苁蓉丸：

原文：肉苁蓉丸，治男子五劳七伤，阴阳痿不起，积有十年，痒湿，小便淋沥，尿时赤时黄，服此药养性，益气力，令人健。合阴痿不起，起而不坚，坚而不怒，怒而不洪，入便自死。此药补精益气力，令人好颜色，肥白。方用：肉苁蓉，菟丝子，蛇床子，五味子，远志，续断，杜仲各四分。上七物，捣筛，蜜和为丸，丸如梧子，平日服五丸，日再。长跪东向面。不知，药异至七丸，服三十日知，五十日阴阳大起。

阴弱加蛇床子，不怒加远志，少精加五味子，欲令洪大加苁蓉，腰痛加杜仲，欲长加续断。所加者，倍之。年八十老公服之如四十时，数用有验，无妇人者不可服。禁法如常。《医心方·卷二十八》

[史伟按语]本方以肉苁蓉等药研为磨，以蜜丸吞服。治疗男子五劳七伤所致之阳痿，外阴湿痒，小便淋沥不尽，尿时黄时赤等症。若性事时阴茎萎弱不起，加重蛇床子用量；阴茎硬度不足即“不怒”，加重远志用量；精少者，加重五味子用量。欲使性事时阴茎粗大者，加重肉苁蓉用量；欲使阴茎伸长，加重续断用量。

本方适用于治疗肾阴阳俱不足所致之“阴痿不起，起而不坚，坚而不怒，怒而不洪，入便自死”等症，以及兼见腰膝酸软，筋骨疼痛者。

如兼有外阴湿痒，小便淋沥不尽，时黄赤，应加入清热利湿药，如车前子，滑石等。

2.《千金方》治性功能低下方，苁蓉钟乳石散：

原文：治痿而不起，起而不大，大而不长，长而不热，热而不坚，坚而不久，久而无精，精薄而冷方。肉苁蓉，钟乳石，蛇床子，远志，续断，薯蓣，鹿茸。上七味，各三两，酒服方寸匕，日二次。

欲多房，倍蛇床。欲坚（强），倍远志。欲大（长），倍鹿茸。欲多精，倍钟乳。《医心方·卷二十八》

注释：

①精薄：即精少。

②多房：指性欲旺盛，要求强烈，可进行多次房事。

③坚：指阴茎勃起时的硬度较强。

④大：指阴茎勃起时充盈程度好。

[史伟按语]本方以肉苁蓉等药研末，酒吞服，治疗性功能低下，精少。方中肉苁蓉能补肾，益精；《神农本草经》载其能“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气，夫人癥瘕”。《药性论》认为其“益髓，悦颜色，延年，治妇人血崩，壮阳，大补益，主赤白带下”。因其能补肾益精，故能增强性功能，对精少的改善亦有效。

钟乳石，壮元阳，通经下乳；《本草经疏》认为，钟乳石“通百节，利九窍，下乳汁”。非钟乳石自能生精，因元阳充盛，精有所化；通经利窍，血行通泰，血化为精；再者，通经亦能使精液通畅，所以“欲多精，倍钟乳”。其通经利窍的功能，使气血畅行，对阴茎的充盈壮大，坚硬，及改善阳痿，不射精等病态都有所裨益。（加熟地更佳）

蛇床子兴阳之功，主要是通过温肾壮阳及燥湿之功能所致。温阳，则君相火旺而阳事易兴；湿邪易侵下焦，宗筋湿阻，则易驰缓。现代研究证明，蛇床子有性激素样作用。以蛇床子乙醇提取物，每天皮下注射于小白鼠，连续32天，能延长动情期，缩短动情间期，并能使去势鼠出现动情期，卵巢及子宫的重量增加。并且还观察到以本方法进行试验的雄性小白鼠的前列腺、精囊、提肛肌的重量均有增加，足以证明蛇床子提取物有雄性激素样作用。故有“欲多房，倍蛇床”之说。

远志，能安神益智，解郁，壮阳。《药性论》“治心神健忘，坚壮阳道，主梦邪”。《本草再新》谓其能“行气散邪，并善豁痰”。《本草正》“远志，功专心肾，故可镇心止惊，辟邪安梦，壮阳益精，强志助力”。远志增强性功能的作用，在于其安神宁心，解郁的功效。心神不安，则气血紊乱。神旺则能御使气血至于宗筋。所以外界刺激感应心神，则阴茎壮大而热。解郁之功能使肝气舒达，气血通畅。宗筋为肝所主，所以，解郁能助性事。

现代医学认为，性功能障碍大多属精神神经性的。临床所见，青壮年性功能障碍者，大多与情志因素有关。可见“欲坚（强），倍远志”是有其理论基础的。

鹿茸，能壮元阳，补气血，益精髓，强筋骨，具有较强的补益作用，是古代医家治疗性功能障碍的主要药物。现代研究证明，鹿茸为良好的全身强壮剂，能改善睡眠和食欲，并能降低肌肉的疲劳。故能起痿与增强性欲，所以“欲大（长），倍鹿茸”。

续断，能滋补肝肾，强筋骨；薯蓣，能补脾胃，润五脏。

全方温壮元阳，益精补髓，有较强的促进性功能的作用，能有效改善性功能低下的状态。

二、医经原理探微

从以上两段文字“合阴阳，阴痿不起，起而不坚，坚而不怒，怒而不洪，入便自死”，即作房事时，阴痿软弱不能随心所欲而勃起；或偶尔勃起，也不是很坚挺，看起来是勃起了，但也不是怒张挺拔，不强硬粗长。

综合其论述，可以解释阳痿的整个病理机制是：

痿而不起（属心病）；起而不坚（属肾病）：坚而不怒（属肝病）；怒而不洪（属肺病），所以“入便自死”。

痿而不起；起而不大；大而不长；长而不热；热而不坚；坚而不久；久而无精；精薄而冷。

通过以上两段病理描述，十分形象地描述了阳痿早泄的发病状况及与五脏之间密切的关联，并非独因肾也。

从上述病理描述，我们可以反推阳事之生理机制：“阳事者，乃起于心，怒于肝，坚于肾，洪于肺。”

这是古代一段关于阳事之生理机制的精彩描述，他强调了阳事不能独归于肾（包括肾阴肾阳），而是与五脏生理机制密切相关的。

起于心，心主神明，心神旺盛，在外界性刺激下，激发心神，神旺则能御使气血至于宗筋，心神主阳具初勃起。

怒于肝，肝主宗筋，调血脉，阳具归属宗筋，肝气旺，血脉充盈，阳具勃起后才会怒张有力。

坚于肾，肾藏精，男子二八，元阴元阳充盛。肾者，作强之官。肾气盛，阴茎勃起有力，坚挺持久。

洪于肺，肺主一身之气，气主行血，肺气充盛，气血流畅，宗筋血行有助，阴茎勃起更显洪大坚挺。

简言之，五脏与性功能的关系：心——决定阴茎勃起的冲度，肝——决定阴茎勃起的温度，脾——决定阴茎勃起的粗度，肺——决定阴茎勃起的长度，肾——决定阴茎勃起的强度。

这一重要理论和实践的描述，给我们完整地揭示了男性性功能与五脏的相互关系，为中医男科学全面提供了完整理论依据和实践基础，也为中医男科学拨乱反正指明了方向，是全面理解和建立中医男科学的圭臬。

三、五脏功能是性事活动的生理基础

1.心：心主神明，性欲兴起依赖于心；心主血脉，血循流畅方能助勃起，冠心病、糖尿病血管损害则首见阳痿。动脉血温润女阴，暖胞宫，性不冷淡，月经畅行，方能孕育。反之，“心动则五脏六腑皆摇”。“如果心神活动正常，则有性意识支配的性欲正常，性活动就会得以正常进行；如果心神活动失常，性欲就会发生异常，或亢进，或减退，甚则阳痿。现代研究证实，外界的强烈刺激会导致精神心理障碍，从而影响生殖能力以致阳痿、不育等。”

2.肝：中医讲肝能藏血，调节循环血量，肝脉绕阴，滋养阴茎；性事结束后，火退气降，肝迅速调节外肾血量，宗筋血管内的血液返流消退而恢复松弛萎软状态，自行休整进入不应期。这种肝藏血，调节血量的生理机制，在此表现尤其明显。肝主筋，滋润充养全身筋膜；润充宗筋（阴茎），肝经绕行性器周围，润养外肾，滋睾丸，充精囊、助勃起，完成整个性活动；对女子而言，肝所藏之血，能行经助孕，养胎泌乳（女子以肝为先天）；月经按月而行，量足色红，随后养卵助长，润内膜，促增厚，当成熟的精子和卵子相遇，形成受精卵，向子宫移行，在子宫内着床成胎，继续由肝血滋养胎儿发育。

中医认为肝还有主疏泄功能，助气机升降出入，有疏通、畅达、走行、排泄、下泄之意；且主宰情志的舒畅条达，积极乐观向上的功能。肝主疏泄，简言之，一助情志舒畅，不郁不怒；二助勃起射精；三助排卵行经；四助孕育求子。当肝气郁结不能疏泄，则可表现为男子性欲低下，阳痿，不射精；女子性欲淡漠、月经不调。当肝火太旺，男子可见精神亢奋、性欲亢旺、早泄、遗精；女子可见月经过多，不孕等。故“肝经本病时，其病邪还可循肝之经络伤及外肾，影响性功能”，是有生理基础的。

3.肾：肾主宰性和生殖，主生长壮老衰，其中肾阳（火）温煦五脏六腑，煽旺性欲，男助勃促射，助精子运动；女温子宫，促卵泡和黄体成长、助排卵，使月经顺行。肾主藏精，“受五脏六腑之精而藏之”，肾阴充盛，生精养血，增精液，泌爱液（白带），促卵长，助孕养胎，壮火益阳，阴阳协调，性和生殖活动得以顺利完成，并延缓衰老，益寿延年。

4.肺：司呼吸，其吸入的自然清气（含氧气），随血通过“肺朝百脉”运行全身，温养脏腑，充养宗筋，阴茎方能勃起。肺一旦失去宣降功能，如患慢支、哮喘、肺心病、慢性肺气肿等，不能有效宣发气血津液，无法布达全身，外肾失去营养，则男子阴器不勃，精子难活，性欲减退；女子月经不调，不孕等。且肺（金）不生（肾）水，肾气也受其累，不能主性，导致性功能障碍等。“现代生理学研究发现，与人类性功能关系极为密切的生物活性物质前列腺素可以直接作用于生殖器官平滑肌，参与性功能的调节，用其治疗性功能障碍及不孕不育收效明显。由前列腺产生的前列腺素，在肺中的含量最高。肺中不仅含有大量的前列腺素合成酶以生成前列腺素，而且各种前列腺素又必须在肺中灭活……所以，肺可以通过前列腺素系统影响性功能。”

5.脾胃：为后天之本，饮食入胃，经脾胃消化吸收，转化成气血和能量，后天充养先天肾。脾主肌肉，脾旺力健，“脾胃运化功能正常，则外肾（即男子的阴茎、阴囊、睾丸、精室、子系，包括性腺、精索）营养充足，发育正常，能维持良好的性事活动”，男子阴茎坚挺，持久有力，射精喷薄而出；女子盆底肌肉收缩有力，易达高潮，孕娩顺利。脾虚则精弱，血少则月经不调，嗣艰育难。

6.奇恒之腑：在男子，男胞是“精海”，指前列腺、精囊腺等附属性腺，“是异于其他脏腑实现生殖和性宣泄两大功能的奇恒之腑，是肾阴、肾阳功能体现的靶器官之一。病理上，若性冲动而不得交，欲火久抑不遂使前列腺液久存不泄，一则欲火可继续耗液，再则久藏不泄则腺液能变成败精瘀血；但若房事过度，屡泄而不藏，则性欲难得胞精之助，终成无源之火，欲也不强，若纵欲滥交，房事频仍，自慰连续，泄而不藏，则易耗精伤液，胞空液亏，肾虚精竭，也难有嗣。故前列腺有规律、均衡、持续的藏泻交替，精欲相依，正是性功能正常发挥的生理基础和良好体现，也是前列腺和生殖健康的重要条件。”

在女子，“女子胞”相应的是指子宫及卵巢等附属性腺，为“血海”行经、助孕、怀胎、分娩。故无论男胞、女子胞均参与性、育等生理过程。

常人五脏六腑功能运转正常，故肾中阳气源源不断得到补充，其性欲相对较强，男年四十以后，保养不善，五脏六腑功能渐衰，阳气阴液聚集减少，故性能量的补充既慢又弱，因而性欲相对减弱，性事相应减少。

四、《素问·痿论篇》论萎病与五脏关系

黄帝问曰：五藏使人痿何也？

岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也；心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也；肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿；脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿；肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。

《素问·痿论篇》早有五脏皆令人萎之论。虽然此萎主要是指肌肤肌肉筋膜之萎，但对阳痿之萎有所启迪，也提示治疗阳痿也当五脏同参。

萎论中有一段描述阴痿早泄。“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。”

此论肝气自伤而发为筋痿也。肝者将军之官，谋虑出焉。思想无穷，所愿不得，则肝气伤矣。前阴者，宗筋之所聚。足厥阴之脉，循阴股，入毛中，过阴器。意淫于外则欲火内动，入房太甚则宗筋纵弛，是以发为阴痿，及为白淫。白淫者，欲火盛而淫精自出也。

帝曰：如夫子言可矣。论言治痿者，独取阳明。何也？帝以伯言痿病之因于脏热，当从五脏所合之皮肉筋骨以治之，如夫子言可矣。然论言治痿，何独取于阳明？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋。宗筋主束骨而利机关也。阳明者，水谷血气之海。五脏六腑，皆受气于阳明，故为脏腑之海。宗筋者，前阴也。前阴者，宗筋之所聚，太阴阳明之所合也。诸筋皆属于节，主束骨而利机关。宗筋为诸筋之会。阳明所生之血气，为之润养。故诸痿独取于阳明。

此段说明脾胃在痿病中重要作用。

五、肝与男科病变

肝与男性生理主要通过肝主润宗筋、协同精液排泄及精血互生等来体现。肝与男性生理主要表现以下三个方面：主藏血，濡养外肾；主疏泄，协助性功能的正常进行；与肾同源，精血互生。

主藏血，濡养外肾。宗筋为肝所主，有广义和狭义之分，广义泛指身之筋膜，狭义则专指外肾，即位于前阴的生殖器官，包括阴茎、阴囊、睾丸等。外肾受肝血之濡养，对血液的需求较高，在性事活动中，肝一方面能及时、充分地供给外肾足够的血液，使阴茎骤然勃起和持续坚硬，以完成性事的全过程；一方面又在性事完成后，及时迅速地调节外肾过多的血量，而使阴茎松弛恢复常态。

主疏泄，协助性功能的正常进行。肝主疏泄除助心行血濡养外肾外，同时对性活动也起着重要的协同作用。肝气以行畅条达为顺，最忌郁结。只有在肝气条达，气机舒畅的情况下，人才能产生性欲并实施性行为。

如肝气郁结，或肝气横逆，致肝疏泄功能失职，气机不畅，就会发生性功能异常。肝之疏泄不及、情志不畅，多表现为性的抑制，如性欲低下、性欲淡漠、阳痿等，性活动也随之减少或停止；肝之疏泄太过，肝火偏亢，则往往表现为精神亢奋，从而出现性欲亢进、性活动增加、早泄、遗精等。

《景岳全书》说：“忧郁太过，多致阳痿。”《慎斋遗书》说：“郁郁不乐，遂成伤肝，肝木不能疏达，亦致阳痿不起。”《读医随笔》以性欲亢进为例，从病理上对肝之疏泄功能对性功能的影响予以精辟分析：“凡肝热郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快。此肝阳不得宣达而下陷于肾，是怒气激起志气，使志不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上，而陷于下，遂不得不泄于下。”

精液的排泄与肝之疏泄有密切关系，《格致余论》说：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，即指精之固约机制在肾，而精液之排泄由肝所司。肝气条达舒畅，则精关开阖适度，精液排泄正常。如肝郁气滞，疏泄不及，精关开启缓慢或阖而不开，则可引起射精迟缓或不射精；如肝火过亢、疏泄太过，精关提前开启，则可导致早泄。

六、阳痿由从肾论治到从肝论治之起始

中医男科学确立于上世纪80年代，而其历史形成则要比现代医学早2000多年，但由于历史原因，有关男科病的认识零散在各种医籍中，从未形成自己的理论体系，更无完善的专著问世。有鉴于此，以中国中医研究院西苑医院王琦为代表的中医工作者开始构建中医男科学，从临床实践和理论两方面着手构建中医男科学的工作。1985年，王氏在中国中医研究院西苑医院首次开设男科专家门诊，为中医男科学的构建积累了大量丰富的临床档案，并一反历代“从肾治阳痿”旧说，提出“从肝论治阳痿”。1988年主编《中医男科学》的出版，标志着这一学科理论体系的形成。

王氏治疗阳痿，不仅注重体质，辨病与辨证结合，注重心理咨询及性行为的指导，还提出“阳痿从肝论治”的观点；治疗慢性前列腺炎提出“热毒蕴结论”“瘀血论”“瘀浊阻滞论”等病机三论，并采用分期论治的措施，临床疗效卓著。

《中医男科学》等一系列男科专著的出版，虽然标志着男科理论体系的形成，但中医男科学在未来实践的长河中，只有不断进行理论思维的研究，才能加速自身的完善和发展。主张从现代临床实际出发，结合西医男科学认识，突破原有理论框架，转变诊断与辨证模式，丰富治则治法，有助于拓宽本学科的临床研究思路和整体水平，不断完善中医男科学体系。病因病机是中医临床对疾病发生的原因和发展变化机理的认识，对其认识的清晰度和深度决定着治疗的方向和成败。今天的中医男科临床依其新的实践依据对不少病症的病因病机提出了新的观念，从而突破了原有的理论框架，产生了新的认识。

中医男科既往对许多男性疾病多责之于肾，并有“肾无实证”之说，《金匮要略》专列有“男子虚劳篇”。故男子非肾阳式微、命门火衰即肾阴不足、肾精亏损。有人从汉唐至明清的39部名著中列出400余首治疗阳痿早泄、遗精滑精、不孕不育、早衰健忘、腰膝酸软的方剂，皆多从温补下元、补暖肾经立意，其中温阳药占82%以上，可见壮阳补肾占有主导地位。

现代中医男科研究表明：精瘀、痰瘀、血瘀、湿浊、热毒是构成多种男性病的主要病机。阳痿、阳强、淋浊、死精、射精不能、液化不能、液化障碍、前列腺炎、前列腺肥大、精索静脉曲张等病证常与上述因素有关，若固守补肾一说，则将导致临床疗效折扣。

历史的发展，使阳痿病因病机发生变化。在现代社会，由于生活水平的提高，身体素质的增强，肾虚证逐渐减少；为了追求更高层次的生活质量，民众竞争意识强烈，情志致病增多；由于环境污染，以及部分人膏粱厚味，嗜好烟酒，往往变生湿热瘀毒。

现代药理研究表明，补肾药治疗阳痿的取效机制，主要着眼于性激素水平的提高，而随着阳痿诊断水平的提高，人们已认识到由于荷尔蒙减少在阳痿患者中所占比例很小。有人通过对410例阳痿患者病因分析，结果表明，精神性阳痿占67.56%，血管性阳痿占29.03%，神经性阳痿占19.5%，而内分泌性阳痿所占比例最低，仅为14.6%。现代西医男性学针对改善性激素治疗阳痿的方法也已相应居于从属地位。

王氏据现代社会阳痿发病的实际情况，于1985年首次明确提出阳痿发病因于肝者居多，临床应以从肝论治为主的学术观点，突破了以补肾为主治疗阳痿的定式，这一观点，得到男科学术界的广泛认同。

在此之后短短数年中，从肝论治阳痿的治疗体会和成功的临床报道已达百余篇。从肝论治的辨证用方日趋丰富，如肝气郁结者，用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、四妙散、越鞠丸之属；肝经湿热者，用龙胆泻肝汤之类；因酒毒致湿热者，用刘完素清震汤；肝血瘀阻者用血府逐瘀汤、化精赞育汤、通窍活血汤之类；肝阴血亏虚者，用一贯煎等；寒滞肝脉者，用暖肝煎、天台乌药散加减。此外出现了许多专方专药，如有人以蜈蚣作为专药治疗阳痿，谓之可通达肝脉，开血脉闭塞，使输入阴茎的血量增加。

（一）寻求病因，辨病与辨证结合

阳痿既可独立出现，又可因原发性疾病而继发。其病因可涉及精神心理因素、血管病变、药物因素、神经系、内分泌系、局部炎症以及吸烟、饮酒等多方面，故全面分析成因，系统地结合辨证和辨病，进行针对性治疗是提高疗效的首要一环。临床所见，若情绪悲伤、忧郁、恐惧、紧张、初次性生活失败等精神因素所致，则多为精神心理性阳痿，主要表现为肝气郁结不舒，治当重在调肝、畅达气机。血管性阳痿，多缘于动脉、静脉血管病变引起，常有瘀血证征象，宗王清任“气血通治，何患不除”之旨，运用活血化瘀之法，或于通络兴阳药中加入活血之品。甲状腺机能减退等所致内分泌性阳痿，往往病情发展缓慢，可见畏寒、身疲倦怠、少汗等症状，其证多属命门火衰，治则重在温肾壮阳。

至于前列腺及泌尿系感染后局灶炎症所致的阳痿，常以阴囊潮湿、甚则肿痛、肢体困倦、心烦口苦、小便短赤、苔黄腻等为主症，当属肝胆湿热，治在清利湿热为要。

临床中由药物引起的阳痿亦不少见，如西药镇静剂的安定、利眠宁等，抗高血压的胍乙啶、利血平等，抗溃疡药甲氰咪呱等。若不加分析，但见阳痿则予参附、鹿茸、阳起石等燥烈之剂，久则火愈盛而水益涸，危害甚多。

临床亦有些特殊病例有辨证不及者，王氏曾治一阳痿病人，久治不愈，后经造影检查，诊断为“阴茎动静脉瘘”，建议手术治疗，可见不是所有阳痿都是依靠药物获愈的。总之，寻求病因，结合证候，细审病情，始可心中有数，切中肯綮。

（二）注重体质，因人制宜

人之形体有肥瘦、气血有多寡、性格有刚柔、脏腑有强弱、阴阳有厚薄，虽是性功能减退，亦有着体质的差异。正如《类证治裁》云：“或先天禀弱，或后天食少，亦有湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿者……伤色欲者须辨水衰，水衰者真阴亏乏……火衰精气虚冷……”王氏临证治痿与改善体质同时进行，药物治疗与饮食调养互用，如此常可收到满意效果。如面生痤疮、阴囊潮湿、舌苔黄腻的湿热体质，临床发病较多，治疗常以萆薢、地龙之属，渗湿清热，同时辅以冬瓜粥饮食调养；体型肥胖、口中黏腻、目胞微浮、肢体沉重懒动、舌淡体胖大的痰湿体质者，当以茯苓、苍术、荷叶、蒲黄为主药的轻健胶囊（自制）化痰消脂，配以食薏米粥、茯苓饼健脾祛痰；如面颊红丝赤缕、肤色暗滞或见斑点、舌质紫络隐现的瘀血质者，又当以四物汤通血流，加牛膝、水蛭活血通络，并宜常食桃仁泥；阴虚体质的阳痿患者，多有烦热、面目潮红、目睛干涩、口燥舌红少苔，乃由阴不涵阳所致，阳无阴充，阴茎亦可痿而不举，治之可用天门冬、麦门冬、生地、女贞子、枸杞子等滋阴润燥，平时，可选食银耳羹、虫草炖水鸭、龟肉等，收养阴之功。宁夏王某患阳痿20余年，叠治不效，每日面部烘热、烦躁，王氏嘱日服羚羊散2支（每支0.5克），2周后不料亢热诸症得除，且阳痿竟得痊愈。

不同年龄体质特性的阳痿，调治亦有区别。王氏指出：年轻的阳痿患者体质多偏湿热、阴虚，治当侧重祛湿热或养阴润燥。年高之人性欲减退，阴茎勃起无力，多源于肾气或肾精亏虚，当滋补肝肾，可用菟丝子、五味子、枸杞子、蛇床子、肉苁蓉、巴戟天；食疗常服何首乌粉、苁蓉泡茶、虾米海味等。

（三）治重调肝，以疏泄为主

阳痿论治既往多偏重于肾，临床虽有湿热、情志所伤之因，但有人因守前人“命门火衰”之说，竟施人参、马鞭、海狗肾温阳之品，致使不少患者内火上炎、口干舌燥、鼻衄龈肿，阳痿依然。

王氏在临床中，故提出“阳痿从肝论治”的观点。从调肝、疏肝、泻肝、养肝入手，使不少患者雄风重振。阳痿从肝论治，缘由前阴与肝筋关系密切。足厥阴肝经循阴股入毛中过阴器，抵少腹，足厥阴经上结于阴器，若经脉为病，阴器不用。其次阴茎勃起依赖肝血。《养生方》谓阴茎勃起的怒、大、坚、热表现是肝血充盈的结果。《素女经》亦谓“玉茎不怒……怒而不大……大而不坚……坚而不热”乃是肝血不充。肝病又可使性欲淡漠、阴茎勃起无力。王氏临证从调肝活血或清肝经湿热等着手，基本形成了一系列促进性功能恢复的用药规律。

1.肝气郁结案

王某，25岁。身体素壮，已婚3年，初次性生活失败而受女方冷落，肝失疏泄，阴茎不起，性欲随之低下，女方提出离婚，极度悲观。舌质淡红，脉细弦。证属肝郁不解，宗筋弛缓。治宜疏肝解郁，四逆散加味：柴胡15克、枳实10克、赤芍20克、蜈蚣2条、露蜂房10克、九香虫6克、远志10克、白蒺藜20克。服药7剂，性欲明显增强，阴茎勃起2-3分钟，再进7剂，同房可持续3-5分钟，出现婚后未曾有过的性生活满足。随访半年，性生活协调。

2.肝经湿热案

杨某，35岁。婚后一年阳事日衰，举而无力，平时嗜酒，阴囊潮湿，曾服温肾壮阳药后，口舌生疮、口苦、面生痤疮，脉弦滑，舌苔黄腻。此属湿热内盛，流注肝经，宗筋弛纵。治宜泄肝经湿热，苦味坚阴，用龙胆泻肝汤加减：龙胆草6克、栀子6克、黄芩10克、柴胡10克、生地15克、车前子10克、泽泻10克、甘草3克、地龙10克，另用羚羊散每日一支（每支0.5克）。服药7剂，痤疮、口苦渐消，改用龙胆泻肝丸合汤剂，柴胡10克、白芍10克、枳壳10克、炙蜈蚣2条、地龙10克、甘草6克。4剂后性机能明显好转，阴茎勃起达10分钟，嘱再进4剂，以巩固疗效。

3.肝血瘀阻案

王某，30岁。自诉两年前腰外伤，嗣后阴茎勃起渐渐无力，并见脱发，舌暗淡、苔薄黄，脉沉弦。乃属瘀阻脉络，治予活血行气祛瘀：柴胡15克、枳实10克、白芍10克、赤芍15克、露蜂房10克、炙蜈蚣2条、川牛膝15克、水蛭6克。服5剂后，晨起及夜间阴茎勃起而不坚，原方加肉苁蓉15克、丁香3克、紫梢花3克，续进10剂，勃起坚硬，房事持续时间7-8分钟。一月后来院告知痊愈。

七、国家级新药《疏肝益阳胶囊》

性功能障碍分为很多种，勃起障碍、勃起时间短、勃起硬度不够、早射都是很常见的性功能疾病。国医大师、工程院院士王琦教授通过千年古方蒺藜丸、秃鸡散和六虫汤加减化裁，研制出了《疏肝益阳胶囊》。

疏肝益阳胶囊由蒺藜、柴胡、蜂房、紫梢花、九香虫，地龙、水蛭、蜈蚣、远志、石菖、五味子、蛇床子、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子等15味中药组成，具有疏肝解郁、活血补肾的功效。适用于肝郁肾虚兼血瘀证所致功能性阳痿和轻度动脉供血不足性阳痿、阴茎痿软不举或举而不坚，胸闷善太息、胸胁胀满、腰膝酸软舌淡或有瘀斑，脉弦或弦细等症状治疗。

疏肝益阳胶囊方中：白蒺藜、柴胡、蜂房、紫梢花、九香虫疏肝理气、解郁；远志、石菖蒲解郁开心窍；蜈蚣、水蛭、地龙活血通络；蛇床子、巴戟天、肉苁蓉温肾壮阳；诸药合用具有疏肝补肾、活血通络、补肾振痿的作用。

药理毒理：动物实验表明，本品有一定的雄激素样活性，表现为能增加未成年小鼠前列腺、贮精囊和提肛肌的重量。

王琦教授主张“阳痿需从心肝肾同治”，其中肾藏精，肾精是阴茎勃起的物质基础。肾精化血，肾精足则肝血充，才有足够的血液充盈阴茎，使其坚举。以水蛭为代表的虫类药物，以六虫汤为基础，并在此方基础上减土元、白僵蚕、全蝎，加蜂房、蜈蚣两味虫药，以突出温肾壮阳之功效。

虫类药物在我国中医药历史记载和应用已有数千年，以其攻坚破积、行气和血、活血祛瘀，常应用于血管性疾病。选用虫类药物治疗男性阳痿，暗合血管性阳痿发病之机理。

目前临床上引起男性早泄的原因大致可以分为心理性和器质性，其中大多数是心理性原因，比如抑郁、焦虑、过度兴奋、紧张、不安、自卑，以及夫妻感情不和等因素，此类患者要放松心情、放下焦虑才行，可以寻找心理医生进行心理疏导，改善焦虑、易于紧张情绪。

器质性早泄指的是有明确组织器官因素导致的早泄，常见的疾病有生殖系统疾病、神经系统疾病或者是全身性疾病。生殖系统的疾病包括外生殖器先天畸形、包皮过长、包茎的炎症、阴茎头的炎症、包皮的炎症、阴茎包皮系带过短、附睾炎，以及慢性前列腺炎等疾病，此类疾病则要对症治疗才能从源头解决早泄问题。

随着社会生活节奏的加快和生活方式的转变，男性承受的工作生活压力越来越大，男性勃起功能障碍（ED）发病也呈现上升趋势。西医认为正常的阴茎勃起需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素密切配合。目前ED一线治疗通常选用5型磷酸二酯酶抑制剂，常用药物如西地那非，机理是西地那非通过选择性抑制PDE5，增强NO-cGMP途径，升高cGMP水平，导致阴茎海绵体平滑肌松弛，使得阴茎在性刺激下产生勃起。

传统中医学没有勃起功能障碍这个病名，属于中医“阳痿”的范畴，传统中医认为肾主生殖，随着年龄的增长，肾精肾气的衰减，男性会出现举而不坚甚至难以勃起，所以治疗阳痿，多从肾论治。但临床常常可见一些年轻患者，辨证并无肾虚表现，单纯温肾阳或滋肾阴，往往并不能收到好的疗效，现代医学认为这类ED往往是心理性原因所导致。即使一些器质性ED的患者，也多伴有心理性的因素。

情绪的变化可影响人的神经系统和内分泌系统，长期低沉的情绪可以导致大脑皮质过度抑制，神经性腺轴功能紊乱，精神系统和内分泌系统失调，从而导致阳痿的发生。王琦教授认为男性阳痿不能仅从肾论治，应结合从肝论治，肝藏血，肝主疏泄，主司情志活动的调节，只有情志舒畅，肝气调达，气机条畅，才能发挥肝脏对血液的调节作用。外界的情志因素往往会损害肝的疏泄功能，肝失疏泄，气血失调，筋脉失其濡养，则发为阳痿不举。杨振辉根据肝肾同属下焦，肝肾同源，精血同源的理论，生理上肝肾相生，病理上相互影响，也认为阳痿应该从肝肾论治。

阳痿从肝论治的理论早可以追溯到《黄帝内经》，其中《素问·痿论》指出：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿，及为白淫，故《下经》曰：筋痿者，生于肝使内也。”《广嗣纪要·协期》曰：“阳道昂奋而振者，肝气至也。”指出阴茎为足厥阴肝脉所过，肝气行与宗筋，气至则血至，阴茎则勃起刚劲。临床一些患者并非器质性病变，实际上属于肝之调节情志功能的障碍，肝气郁结日久，会进一步导致瘀血的产生，瘀血既是病理产物，也进一步加重ED。所以目前中医共识认为ED的病理变化是肝郁、肾虚、血瘀，三者相互联系，共同作用。

正是在从肝论治这种理论指导下，王琦教授研制出疏肝益阳胶囊，并通过恒河猴勃起功能障碍模型试验发现能改善阴茎背动脉、静脉血流循环，从而促进阴茎勃起。另外通过大鼠勃起实验还发现能够增强勃起功能障碍大鼠海绵体组织NOS/cGMP通路分子表达，改善阴茎海绵体平滑肌舒张功能。

综上所述，王氏之所以在中医男科学上取得重要突破，皆因为全面准确地把握了阳痿与五脏之间的关系，从而高屋建瓴，从善如流。

八、从心论治阳痿

从历代医家对于阳痿治疗的变化来看，明清之前大部分都是以补肾为主，而且以补肾阳的居多。后来出现了一些从肝论治的思路和处方，上节已经介绍。但是，清代众多医家中，有一奇人，这就是清代名医陈士铎。关于陈士铎，算是医界中最有争议的人物。主要是其著书立说，均称为先贤神人亲口授受，如岐伯张仲景等，让人争议很大。个人认为，这只是一种托词而已。

陈士铎经验赏析

在清代名医陈士铎《辨证录》阴萎门一书中，有五则从心论治的医案和处方用药。

今分析其中两则：

原文1：人有交感之时，忽然阴痿不举，百计引之，终不能鼓勇而战，人以为命门火衰，谁知是心气之不足乎。凡入房久战不衰，乃相火充其力也。阴痿不举，自是命门火衰，何谓是心气不足？不知君火一动，相火翕然随之，君火旺而相火又复不衰，故能久战不泄。否则君火先衰，不能自主，相火即怂恿于其旁，而心中无刚强之意，包络亦何能自振乎。故治阴痿之病，必须上补心而下补肾，心肾两旺，后补命门之相火，始能起痿。

方用起阴汤：人参（五钱），白术（一两），黄芪（五钱），北五味子（一钱），远志（一钱），柏子仁（一钱），巴戟天（一两），山茱萸（三钱），熟地（一两），肉桂（一钱），水煎服。连服四剂而阳举矣，再服四剂而阳旺矣，再服四剂，必能久战不败，苟能长服至三月，如另换一人，不啻重坚一番骨，再造一人身也。

这则医案非常有意思，是讲有人同房的时候，准备进入主题了，突然勃起困难，难以继续，想尽办法（百计引之）都起不来。这时候有人可能就认为自己是肾虚（命门火衰）。陈士铎独辟法门，指出这不是肾虚，是心气虚，心火是君火，肾阳为相火，心火负责启动，相火负责执行，需要心火发号施令，去点火。对于这种人要心肾同补。陈的处方也确实是按照他说的去拟定的，补气为主，人参、白术、黄芪，入心为主，五味子、柏子仁、远志。

现代医学对于阳痿的研究，这几年比较深入，从现代医学的研究成果来看，越来越验证了古人讲的很多经典经验的高明之处。现代医学对于这个勃起的过程研究较为明确，它首先是接受了外界的刺激以后，大脑兴奋以后，发出指令，让处于外周的生殖器产生勃起反应。这个大脑中枢的很多作用就是属于中医心的范畴，这种对于外界性刺激的反应不足，是心气不足。

原文2：人有年少之时因事体未遂，抑郁忧闷，遂至阳痿不振，举而不刚，人以为命门火衰，谁知是心火之闭塞乎。夫肾为作强之官，技巧出焉，藏精与志者也。志意不遂，则阳气不舒。阳气者，即肾中之真火也，肾中真火，原奉令于心，心火动而肾火应之，心火抑郁而不开，则肾火虽旺而不能应，有似于弱而实非弱也。治法不可助命门之火，如助命门之火，则火旺于下，而郁勃之气不能宣，必有阳旺阴消之祸，变生痈疽而不可救。宜宣通其心中之抑郁，使志意舒泄，阳气开而阴痿立起也。

方用宣志汤：人参（一钱），茯苓（五钱），白术（三钱），甘草（一钱），山药（五钱），远志（一钱），菖蒲（一钱），生枣仁（五钱），柴胡（一钱），当归（三钱），巴戟天（三钱），水煎服。二剂而心志舒矣，再服二剂而阳事举矣，不必多剂也。盖此病原因火闭而闷其气，非因火寒而绝其烬也，故一升火而阳痿立起矣。

此症用启阳娱心丹甚佳。人参（二两），茯神（五两），远志（四两），菖蒲（一两），甘草（一两），橘红（一两），砂仁（一两），柴胡（一两），菟丝子、白术（各八两），生枣仁（四两），当归（四两），白芍（六两），山药（六两），神曲（三两）各为末，蜜为丸，每日白滚水送下五钱，服一月，阳不闭塞矣。这则医案就更有意思了，讲的是临床上的一类更常见的现象，一些年轻人，因为初行性生活，缺乏经验，不成功，导致内心郁闷，然后就一直勃起不好。

其中原理跟第一则医案讲的是一个原理，大脑是性活动的中枢，上一则医案是心气不足，属于对外界刺激的反应性下降。这则医案是因为遭受挫折和打击以后，中枢功能的紊乱。这类问题的治法从中医的角度要打开心结，理顺这个过程，通过解郁通阳，宣通心志，陈士铎用的这个处方名称更为准确，叫启阳娱心丹。

这个宣志汤和启阳娱心丹与刚刚第一则的起阴汤，一个显著的区别就是补益心气的基础上，多了开心窍的药远志、菖蒲、柴胡。

重视从心论治阳痿，基于我们已知的经验，正常的男性，熟睡以后会有自主的勃起，那是不受控制的，反复地充血和痿软，这是一种自我保护的行为。

这种夜间的自主勃起可以有效地修复阴茎的损伤。据观察，长期睡不好的人，容易出现阳痿。从心论治，是为调整改善他的睡眠，恢复这种自主的节律。养心安神不仅可以改善睡眠，还可以改善一个人焦虑抑郁的状态。启阳娱心丹被写进教科书，是有它的独到之处的，为我们提供了古代医家从心论治阳痿的典范。

九、心与男性生理

在男性生理活动中，心的功能主要表现为主血脉以温通外肾宗筋和主神志以司性欲。

主血脉以养外肾。心具有推动、约束血液在脉管中循环运行，输送营养物质于全身的作用。全身脏腑的功能活动均需赖心脏推动血液为基础。男子外肾悬于身体下部，亦需心血之营养，才能正常发育并维持其功能。若心气、心血不足，或脉道不利，血行瘀阻，则外肾失养，可发生阴囊与睾丸萎缩、阳痿、精子数量减少等病症。

主神志而司性欲。心藏神而主神明。“神”包括人的精神、情志、思维、感觉等生命活动。《灵枢·本神》说：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”“任物”，即指心神对人体自身行为的支配作用。性活动属于人的精神活动，性行为由心神支配。性欲的产生，必须是心神有所触动才会引起。心神不仅司性欲，而且对天癸和生殖之精的化生也起支配作用。

《临证指南医案》说：“精之藏制在肾，而精之主宰在心。”《金匮翼》也云：“动于心者，神摇于上，则精遗于下也。”如果心神活动正常，则由性意识支配的性欲也正常，性活动就会得以正常进行；如果心神活动失常，性欲就会发生异常，或亢进，或减退，甚则阳痿。现代研究证实，外界的强烈刺激会导致精神心理障碍，从而影响生殖能力以致阳痿、不育症等。

天王补心丹内服可治阳痿。

天王补心丹是一种常用的著名中成药，传统应用于心肾不足、阴血亏少所致的虚烦心悸，睡眠不安，精神衰疲，梦遗健忘，不耐思虑，大便干燥等。

方剂组成：酸枣仁12 g，柏子仁10 g，当归10 g，天冬9 g，麦冬10 g，生地15 g，人参10 g，丹参9 g，玄参10 g，云苓12 g，五味子8 g，远志肉9 g，桔梗8 g。

近年来发现，天王补心丹经中医辨证后使用，也对治疗阳痿有较好疗效。服天王补心丹，每次2丸，早、晚各服1次，20天为1个疗程。经用药1-3个疗程可获良效。

十、从肺治疗阳痿

1.阳痿案

张某，36岁。1993年9月2日就诊。

患阳痿1年之久，多方求治，见效甚微。来院就诊时，询得素有咳喘痼疾，症现气喘息短，动则加重，面色㿠白，畏风自汗。舌淡苔白，脉虚弱。

中医辨证：系咳喘日久耗伤肺气，治节无权，宗筋失于受气而致。治宜补益肺气。方用补肺汤加减治之。处方：人参8克，黄芪30克，蛤蚧10克（研末冲服），熟地黄10克，五味子10克，云茯苓15克，白术15克，山药20克，核桃肉15克，甘草6克。水煎服，每日1剂。

经守方服药20剂，阳痿、咳喘等症大见好转。药既中病，续宗上方加蜈蚣3条（研末冲服），服20剂，阳事已兴，但举而不坚。复守方服20剂，阳痿、咳喘诸症若失。随访1年，未曾复发。

[按]肺主气，气虚则治节、宣发、肃降功能失常，气血津精输布受碍，宗筋失养，不能振奋阳道。《难经·十四难》：“损其肺者益其气。”故用补肺汤加减治之。方中以人参、黄芪、蛤蚧益气固表。据现代药理，人参中所含单苷有促性腺样作用。《本草纲目》：“蛤蚧补肺气，定喘咳，功同人参；助精扶羸，功同羊肉。”三药合用，互增疗效，可誉为补肺气之圣品。肾为气之根，以熟地黄、五味子、核桃肉益气敛肺，并助蛤蚧纳气之力；白术、云茯苓、山药、甘草健脾益气，取其培土生金，“金能生水，水能润金之妙”（《时病论》），而获效甚著。

2.不射精

赵某，25岁，1990年5月6日就诊。

婚后同房不射精，阳强不衰，求治多方，屡治不瘥，始来就诊。婚前有手淫、梦遗史，婚后亦有梦遗，每月2次或3次，伴有头晕耳鸣，失眠多梦，健忘，咳嗽少痰，潮热盗汗，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。

中医辨证：系肺肾阴虚，虚火作祟，精关开阖失度。治宜润肺开肾，滋肾通关。方用百合固金汤加减。处方：百合15克，沙参15克，天冬10克，生地黄10克，熟地黄10克，当归15克，白芍15克，桔梗10克，怀牛膝15克，肉桂6克，石菖蒲10克，蜈蚣3条（研末冲服），香附15克。水煎服，每日1剂。

经守方服药15剂，梦遗止。又服15剂，同房已能射精，并有快感。为巩固疗效，嘱隔日服药1剂，服5剂停药。随访1年，未见复发。

[按]肺肾阴液互相资生。本例系肾精亏乏日久，虚火上炎，子病及母，肺肾同病。《难经·六十九难》：“虚者补其母。”故用百合固金汤加减为治。方中以百合、沙参、天冬滋肺开肾；生地黄、熟地黄、当归、白芍养血和阴；肉桂引火归宅，阳中求阴；桔梗宣肺启上，牛膝补肝肾引精下行，牛膝、桔梗合用，一升一降，为启上开下之妙伍；香附疏肝解郁；蜈蚣走散力强，善开瘀散结，与开窍之石菖蒲合用，其开窍通关之力更雄，万物疗法提示诸药合用，互增疗效，使肺肾阴充，虚火平息，梦遗止，阳强已，郁开窍通，自能射精。

3.精液不液化

乔某，28岁，1991年4月8日就诊。

结婚3年未曾受孕，女方妇科检查无异常。男方化验精液常规：色灰白，1小时不液化，无法计数。伴腰膝酸软，耳鸣盗汗，五心烦热，口咽干燥，头晕目眩，失眠健忘，性欲旺盛。舌红少苔，脉细数。

中医辨证：系肾阴亏损、虚火炎盛而致。治宜滋阴降火。方用自拟肺肾相资汤治之。处方：沙参20克，百合15克，女贞子15克，墨旱莲15克，生地黄10克，山茱萸12克，知母10克，黄柏10克，淫羊藿10克，白术15克，山药20克。水煎服，每日1剂。

服30剂，诸症悉愈。复查精液常规：色乳白，液化良好，精子活率80%，活动活跃，计数8×107/ml。嘱其停药。同年其妻已妊娠云。

[按]离体精液在25℃室温下60分钟不液化或含有不液化凝块，称为精液不液化，是导致不育症的原因之一。本例系肾阴亏损，虚火炎盛，灼精烁液而成。大循环导引冲击术提示方中沙参、百合养阴润肺；女贞子、墨旱莲、山茱萸滋补肝肾；白术、山药培土生金；生地黄、知母、黄柏滋阴清热；淫羊藿助阳温化。合而用之，诸脏并治，互相资生，以助滋阴降火之功，火降阴充，精液自能液化。

4.体会

《素问·灵兰秘典论》：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺与心同居膈上，肺主宗气，朝百脉，辅助心脏运行气血，营养周身器官，故以“相傅”比喻。火功推拿导引术提示肺主一身之气，人体内外上下之活动，全赖气的调节，故称“治节”。气血是构成人体的基本物质。故《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”

气血皆水谷所化，故《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉。”足以说明气血津精的生化莫不与肺息息相关。

《张氏医通》：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而为清血。”阐明了精血同源之理。

故肺的功能失司，则血液运行受碍，引起血瘀或精亏血衰。所以，男科病证从肺论治，值得进一步探讨和完善。

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